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Dieser Fragebogen soll uns bei der Auswahl der Panelteilnehmer behilflich sein.
Wir bitten Sie, die Fragen ehrlich zu beantworten.

Alle angegebenen Daten werden selbstverständlich vertraulich behandelt

Persönliche Angaben zur Bewerbung als Panelteilnehmer

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Geburtsdatum (tt.mm.jjjj): *

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Telefon: *

E-Mail: *

1. Wieviele Personen - einschließlich Sie selbst - leben in Ihrem Haushalt?

1 Pers. 2 Pers. 3 Pers. 4 Pers. 5 Pers. > 5 Pers.

Davon Kinder unter 18

2. Haben Sie schon einmal an einer Verkostung teilgenommen?

ja nein

3. Haben Sie schon einmal an einer Sensorikschulung teilgenommen?

ja nein

4. Welche Produkte essen/trinken Sie, welche nicht?

	ja	nein	außer
Milch, Milchprodukte, Käse
Fleisch, Wurstwaren
Obst
Gemüse/Salat
Nudeln, Teigwaren, Reis
Süßigkeiten
Kaffee, Tee
Getränke (alkoholfrei)
Getränke (alkoholisch)
Marmelade, süße Brotaufstriche, Cerealien (z.B. Müsli)
Ketchup, Mayonnaise, Senf, andere Saucen
Margarine, Butter
TK Ware (z.B Pizza, Pommes...), Fisch
Konserven Obst/Gemüse
Essig, Öl
Gewürze

5. Leiden Sie unter einer lebensmittelabhängigen Krankheit?

	ja	nein	Bemerkungen/Welche?
Hypercholesterinämie: (hoher Cholesterinspiegel)
Diabetes mellitus:
Lactoseintoleranz: (Milchzuckerunverträglichkeit)
Zöliakie: (Glutenunverträglichkeit)
Sonstige:

6. Leiden Sie unter einer Lebensmittelallergie?

	ja	nein	Wenn ja, welche?

7. Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein, die eindeutig Ihren
Geruchs-, Geschmacks- oder Tastsinn oder Ihr Sehvermögen
einschränken/beeinflussen?

ja nein nicht bekannt

8. Praktizieren Sie eine bestimmte Form der Ernährung? (z.B. Vegetarier,
Veganer, vollwertige Ernährung, Diät)

	ja	nein	Wenn ja, welche?

9. Beschreiben Sie bitte den Geruch oder das Aroma einer Salami-Pizza:

10. Nennen Sie bitte Lebensmittel mit:

süßem Geruch:
herbem Geruch:
säuerlichem Geschmack:
salzigem Geschmack:

11. Nennen Sie bitte möglichst viele Begriffe, die Sie mit folgenden
Produkten verbinden:

Pasta:
Olivenöl:
Senf:
Cola:
Erdbeermarmelade:


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